Di seguito troverai tre opzioni per il Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche Inail. Puoi scegliere di visualizzare un modello predefinito, completare un formato standard oppure creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui puoi trovare due esempi di Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche Inail. Questi documenti sono stati preparati da fonti attendibili e possono esserti utili per la redazione della tua richiesta:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
INAIL – Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
[Indirizzo INAIL]
Richiesta di rimborso spese mediche sostenute a seguito di infortunio sul lavoro.
Il sottoscritto richiedente presenta la seguente richiesta di rimborso per le spese mediche sostenute in seguito all’infortunio/incidenti ocurati in data [data infortunio].
Descrizione dell’incidente: [Descrizione dettagliata dell’incidente].
Luogo dell’incidente: [Luogo dell’incidente].
Si allegano alla presente richiesta i seguenti documenti:
1. Fotocopia del documento d’identità;
2. Referti medici e prescrizioni;
3. Ricevute delle spese mediche sostenute;
4. Modulo di denuncia dell’infortunio (se già presentato).
Le spese per le quali si richiede rimborso sono le seguenti:
1. Visite mediche: [specificare importo];
2. Farmaci: [specificare importo];
3. Trattamenti fisioterapici: [specificare importo];
4. Altre spese: [specificare].
Il richiedente dichiara che le informazioni fornite sono complete e veritiere, e si impegna a restituire eventuali somme non dovute.
Si richiede che il rimborso venga effettuato entro [specificare il termine], secondo le normative vigenti sull’assistenza INAIL.
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
INAIL – Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
[Indirizzo INAIL]
Richiesta di rimborso per spese mediche a seguito di infortunio sul lavoro.
Il sottoscritto richiedente, a seguito dell’infortunio occorso in data [data infortunio], presenta la richiesta di rimborso per le spese sopportate.
Descrizione: [Descrizione dettagliata dell’incidente].
Luogo: [Luogo dell’incidente].
In allegato si trovano:
1. Copia del documento identità;
2. Referti e fatture mediche;
3. Ricevute delle spese sostenute
4. Modulo di denuncia infortunio.
Le seguenti spese vengono richiesta per il rimborso:
1. Visite specialistiche: [importo];
2. Spese farmaceutiche: [importo];
3. Terapeuti: [importo];
4. Altro: [specificare].
Il richiedente si riserva il diritto di ulteriori richieste di rimborso, qualora emergano spese non documentate nel presente modulo.
Si chiede la lavorazione della richiesta nel più breve tempo possibile, e di informare in caso di ulteriori necessità documentali.
[Firma]
[Nome del richiedente]
Lettera
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare una Richiesta di Rimborso Spese Mediche INAIL. È fondamentale compilare tutti i campi affinché la richiesta venga elaborata correttamente. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Modulo Richiesta Rimborso Spese Mediche INAIL 1. Informazioni del Richiedente 2. Dettagli sull’Infortunio o Malattia 3. Informazioni sul Medico Curante 4. Spese Mediche da Rimborsare 5. Documentazione Allegata 6. Dichiarazione di Veridicità delle Informazioni 7. Consenso al Trattamento dei Dati Personali 8. Dettagli di Contatto per Ulteriori Informazioni 9. Data e Firma
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