Di seguito troverai tre alternative per il Modulo Richiesta Cartella Clinica Defunto. Puoi scegliere di visualizzare un modello predefinito, compilare un modulo standard o creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito trovi due modelli di Modulo Richiesta Cartella Clinica Defunto. Questi documenti sono stati preparati da fonti autorevoli e possono essere estremamente utili per la tua richiesta:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del defunto]
[Data di nascita del defunto]
[Data di decesso]
[Luogo di decesso]
Il richiedente, in qualità di [parente/erede], richiede la copia della cartella clinica del defunto per motivi di [specificare il motivo: ad esempio, verifica delle cure, gestione della successione, ecc.].
La richiesta riguarda la cartella clinica del defunto conservata presso [nome dell’ospedale o della struttura sanitaria].
In allegato alla presente richiesta, si forniscono i seguenti documenti:
1. Copia del documento d’identità del richiedente.
2. Certificato di morte del defunto.
3. Documentazione che attesti il legame di parentela con il defunto (se necessario).
Si richiede che la cartella clinica possa essere inviata a mezzo:
1. Posta ordinaria all’indirizzo sopra indicato.
2. E-mail all’indirizzo fornito sopra.
Si prega di confermare la modalità di invio.
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza delle normative sulla privacy e si impegna a utilizzare le informazioni ottenute esclusivamente per le finalità indicate.
Si richiede una risposta entro 30 giorni dalla data di invio della presente richiesta, come previsto dalla normativa vigente.
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del defunto]
[Data di nascita del defunto]
[Data di decesso]
[Luogo di decesso]
Con la presente, il richiedente intende acquisire la copia della cartella clinica del defunto per ragioni [specificare, ad esempio, legali, fiscali, ecc.], conformemente alle normative vigenti in materia di accesso agli atti.
Si richiede la fornitura della seguente documentazione:
1. Cartella clinica completa del defunto.
2. Eventuali referti medici e diagnosi rilasciate.
Il richiedente si assume la responsabilità di garantire che la richiesta sia legittima e conforme alle disposizioni legislative vigenti.
Il richiedente è informato che potrebbero esserci dei costi associati alla copia della cartella clinica e accetta di coprire tali spese.
Il richiedente accetta di rispettare le normative sulla privacy e di utilizzare le informazioni ricevute con la massima riservatezza.
[Firma]
[Nome del richiedente]
Lettera
Si prega di compilare il modulo sottostante per richiedere una Cartella Clinica del Defunto. Tutti i campi devono essere compilati affinché la richiesta venga elaborata correttamente. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Richiesta Cartella Clinica del Defunto 1. Informazioni del Richiedente 2. Informazioni sul Defunto 3. Relazione con il Defunto 4. Motivazione della Richiesta 5. Documentazione Allegata 6. Dichiarazione di Veridicità 7. Accettazione delle Condizioni
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